湘阴县2020年度城乡居民基本医疗保险

政 策 指 南

一、参保缴费时间

城乡居民按年度一次性缴纳当年基本医疗保险费。2020年参保缴费期为2019年11月1日至2020年2月29日（因新冠肺炎疫情影响，今年全省征缴截止日期统一调整到2020年6月30日止）。以户为单位参保的可以从2020年1月1日起享受医保待遇，未以户为单位参保的从缴费的下个月起享受医保待遇。未在规定缴费期内参保缴费的原则上不得中途参保和享受医保待遇。

二、参保缴费标准

根据国家政策规定，按照全省统一标准2020年城乡居民医保个人缴费标准统一为250元 /人。其他类型人员具体标准见下表。

三、参保对象

城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民（必须具有中国国籍），具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在统筹地区取得居住证的常住人员。鼓励我县外出务工人员回县内参保。

四、参保方式

按照属地管理原则，城乡居民（含中小学生及学龄前儿童）以家庭为单位在户籍所在地参保。在校大中专学生以学校为单位在学校所在地整体参保。城镇居民（含取得居住证的常住人口）没有参加职工医保的，在所属社区参加城乡居民医保。

五、基本医疗保险待遇

1.城乡居民医保基金为参保居民支付下列费用：政策范围内的住院医疗费用；政策范围内的门诊（含特殊病种门诊和普通急诊门诊）医疗费用；统一向商业保险经办机构购买城乡居民大病保险；生育医疗费用；符合国家政策和省人民政府规定的其他情形的医疗费用。

2.城乡居民医保基金设置住院起付标准。住院起付标准：乡镇卫生院为200元，县级医院为500元，市级医院为1000元，省级定点医疗机构由省医保局会同省财政厅根据各统筹地区城乡居民医保基金运行和参保居民就医情况合理确定（起付线为1500—2300元之间；省外定点医疗机构1000元）。一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。2019年度为2300元，2020年度以省定标准为依据。

3.参保居民在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，在起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按比例支付，其中：乡镇卫生院、社区卫生院、社区卫生服务机构均为90%；县级医疗机构70%；市级医疗机构60%；省级医疗机构50%，省外医疗机构45%。

4.参保居民应当在县内基本医疗保险定点医疗机构就医。如必须在异地就诊，应先报告参保地城乡居民医保经办机构同意并备案。因外出务工、长期在外地居住、转省内医疗机构治疗等特殊情形在异地就医时发生的政策范围内住院医疗费用，可比照统筹地区同级别定点医疗机构相关标准予以报销。未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的，城乡居民医保基金支付比例按上级规定相应降低15%。

5.城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，按单病种包干管理，在定点医疗机构实行即时结算。具体为：平产最高补助标准为1300元，剖宫产最高补助标准为1600元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。参保居民被动物咬伤的，其发生的医疗费用按以下标准给予补助，即：仅注射了疫苗的补助300元，同时还注射了血清的增加补助300元。

6.城乡居民医保暂时仍执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内支付标准。具体目录以省医保局制定的为准。如今后国家出台新的3个目录，则按新规定执行。

7.城乡居民医保基金设置住院最高报销支付限额。一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险累计最高支付限额统一为15万元（城乡居民大病保险由经办保险公司另行计付）。

8.按照国家、省、市有关政策，对于城乡居民意外伤害保险，上级鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办。商业保险公司要对意外伤害造成的原因进行调查，如果属于有第三方责任人、交通事故、自杀、酗酒、打架斗殴或吸毒等情况造成意外伤害，所产生的住院费用，根据文件规定不纳入报销范围。

9.城乡参保居民发生的下列医疗费用情形之一的，均不属于城乡居民医保基金支付范围：应当以工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；国家和我省规定不予支付的其他情形。

六、城乡居民大病保险政策

城乡居民大病保险（即第二次追补）不需要参保人员另行缴费，从城乡居民医保基金中按人均65元 /人标准上解市级统筹。具体补偿政策依照当年上级部门的文件执行。

七、贫困人口医保支付政策

1. 建档立卡贫困人口、特困人员（指农村五保户、城市三无人员），在各级定点医疗机构住院就医的政策范围内费用（指按项目付费，不包括单病种包干结算、特殊门诊以及普通门诊）报销比例提高10%，但暂不适用于农村和城市低保对象，如上级政策作调整，则按新的政策执行。

2. 建档立卡贫困人口、特困人员、农村以及城市低保对象，在城乡居民大病保险（即第二次追补）方面，大病保险起付线降低50%。

八、特殊药品管理政策

1.特殊药品的界定。特殊药品（简称特药）是指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内，但对治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、治疗周期长，且已通过谈判机制纳入医保基金支付的药品。

2.使用范围。省医保局对特药的使用范围、名称、剂型、生产厂家、限定支付范围、规格、医保结算价、协议时限等均有明确规定，超范围使用不能纳入报销。

3.申报流程。参保患者填写《湖南省医疗保险特药使用申请表》，由责任医师签字、入住医院盖章、个人备齐所需资料、报参保地经办机构审核通过，使用特药参照门诊特殊病种管理模式，原则上应在选定的特药协议药店或协议医疗机构取药，实行联网结算。

4.报销标准。城乡居民医保特药使用医保报销分段支付标准为：6万元以内（含6万元）按60%支付；6万元以上12万元（含12万元）以内按50%支付。超过12万元的特药费用不再纳入支付范围；门诊使用特药的自付费用不纳入大病保险合规医疗费用范围。

5.审核要求。特药报销必须经申报审批，只有符合审批条件的特药费用才能纳入医保报销。

九、异地就医结算办理

县域外定点医疗机构住院的患者（意外伤害除外），如果在就诊医院开通了异地结算程序，可以直接在就诊医院进行报销，实现我县参保患者在外地就医即时结算。办理异地就诊结算手续可拨打0730-3051891，也可以到县政务服务中心二楼东厅医保窗口办理。办理时必须告知患者姓名、身份证号码、入住医院科室、入院的时间及疾病诊断等基本情况。

十、报销途径和时间

参保患者在县内医院就诊的，出院时直接在入住医院窗口办理报销，由医院实行即时支付，县医保局再与医院按时结算；在县外省内医院就诊治疗的，原则上要求出院时在就诊医院实行异地联网结算；如因特殊情形回县内结算的，基本医疗保险报销部分需30个工作日支付，大病保险报销部分支付时间按市级文件执行。

湘阴县医疗保障局

国家税务总局湘阴县税务局

2020年6月1日翻印