湘阴县医疗保障局2021年绩效自评报告

一、部门（单位）基本概况

联系人

汪兰英

联络电话

152****2405

人员编制

66

实有人数

61

职能职责概述

1、拟订全县社会医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度及相关社会职能的规范性文件、规划、标准并组织实施。

2、贯彻执行国家、省、市、县医疗保障基金监管有关政策、法规和管理办法。                                                            3、贯彻执行省、市城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录并制定全县统一的支付标准。

4、执行国家、省、市药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施。

5、负责全县医疗保障经办管理、绩效考核、公共服务体系和信息化建设，组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。

年度主要

工作内容

1、深化医保改革，管理能力持续提升；强化监督管理，基金运行安全平稳；加快信息建设，服务水平不断优化；优化作风建设，理论水平不断升华。

年度部门（单位）总体运行情况及取得的成绩

今年来，我局在县委、县政府的坚强领导和市医保局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想、十九大及十九届四中、五中、六中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。

二、部门（单位）收支情况

年度收入情况（万元）

机构名称

收入合计

其中：

上年结转

公共财政拨款

政府基金拨款

纳入专户管理的非税收入拨款

其他收入

局机关及二级机构汇总

7366.77

7366.77

1、局机关

7366.77

7366.77

2、二级机构1

3、二级机构2

部门（单位）年度支出和结余情况（万元）

机构名称

支出合计

其中：

结余

基本支出

其中：

项目支出

当年结余

累计结余

人员支出

公用支出

局机关及二级机构汇总

7366.77

725.34

643.17

82.17

6641.43

1、局机关

7366.77

725.34

643.17

82.17

6641.43

2、二级机构1

3、二级机构2

机构名称

三公经费

合计

其中：

公务接待费

公务用车运维费

公务用车购置费

因公出国费

局机关及二级机构汇总

3.57

3.57

1、局机关

3.57

3.57

2、二级机构1

3、二级机构2

机构名称

固定资产

合计

其中：

其他

在用固定资产

出租固定资产

局机关及二级机构汇总

31.29

31.29

1、局机关

31.29

31.29

2、二级机构1

3、二级机构2

三、部门（单位）整体支出绩效自评情况

整体支出绩效定性目标及实施计划完成情况

预期目标

实际完成

深化医保改革,强化监督管理，加快信息建设,优化作风建设

1、深化医保改革，管理能力持续提升。

2、强化监督管理，基金运行安全平稳。

3、加快信息建设，服务水平不断优化。

4、优化作风建设，理论水平不断升华。

整体支出

绩效定量目标及实施计划完成情况

评价内容

绩效目标

完成情况

产出目标

（部门工作实绩，包含上级部门和市委市政府布置的重点工作、实事任务等，根据部门实际进行调整细化）

质量指标

跨省异地就医直接结算率有所提高

25%

数量指标

医保信息系统正常运行率

定点医药机构监督检查覆盖率

90%

100%

时效指标

2021年度

2021年度

成本指标

预算安排费用

7366.77

效益目标

（预期实现的效益）

社会效益

参保对象医疗保障权益

按标准报销

经济效益

生态效益

社会公众或服务对象满意度

受益群众满意度

98%

绩效自评综合得分

98

评价等次

优

四、评价人员

姓  名

职务/职称

单  位

签  字

刘定武

局长、党组书记

医疗保障局

谢  岱

副局长

医疗保障局

李  朝

副局长

医疗保障局

肖  伟

医疗保障事务中心主任

医疗保障事务中心

评价组组长（签字）：

年    月    日

部门（单位）意见：

部门（单位）负责人（签章）：

年    月    日

财政部门归口业务科室意见：

财政部门归口业务科室负责人（签章）：

年    月   日

湘阴县医疗保障局2021年整体支出绩效自评报告

今年来，我局在县委、县政府的坚强领导和市医保局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想、十九大及十九届四中、五中、六中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。

一、主要指标完成情况

（一）基金收支情况。2021年初，我县总人口数71.08万人，参加城乡居民医保639984人、参加城镇职工医保37426人，参保率达95.30%。1—12月份，城镇职工基本医疗保险收入13243.11万元，支出10107.39万元，累计结余9204.51万元；城镇职工大病医疗互助收入559.44万元，支出754.81万元，累计结余288.86万元。城乡居民基本医疗保险收入55263.22万元（含个人缴费18316.69万元、各级财政补助36808.68万元、利息收入137.85万元），支出46033.02万元，上年结余5566.44万元、累计结余14796.64万元。

（二）基金监管情况。“医保清风”专项治理和“回头看”专项检查，退回违规基金157.87万元，行政罚款165.82万元；县域内定点医药机构全面进行自查自纠，共计退回基金36.81万元；血液透析专项检查退回医保基金86.40万元、退回医疗救助基金10.60万元；定点零售药店检查处理退回医保基金1371元，罚款12742元。村卫生室2020年度门诊检查自查退回基金421827元，罚款7305元。基金监管存量问题全面清零，2019年4月至今，共计追回基金1114万元，行政处罚562万元。

（三）门诊统筹“两病”保险情况。自开展普通门诊统筹“两病”用药保障工作以来，我县门诊统筹“两病”用药保障高血压报销54633人，106968人次，报销金额907.19万元；糖尿病报销17778人，40601人次，报销金额567.99万元。根据县卫健局提供的纳入基卫3.0系统管理的高血压患者人数36824人，糖尿病患者人数11319人，结合实际报销情况，我县高血压、糖尿病“两病”用药保障率均达到100%。

（四）医疗救助情况。我县住院和门诊医疗救助、医保参保资助累计完成数为54189人，累计支付救助资金1460.07万元，完成全年目标任务的137%。其中：资助缴费人数27258人，资助缴费金额486万元；住院医疗救助20062人次，救助金额 583.59万元；门诊医疗救助6869人次，救助金额392.48万元。

（五）药品、耗材及检验试剂集采情况。我县31家公立医疗机构2021年第三批国采完成率127.92%； 2021年第四批国采我县预约量是18.98万袋/万片/万支, 完成率126.49%；第一批国采第二周期我县预约量是137.15万袋/万片/万支,完成率304.12%。第二批国采第二周期我县预约量是187.24万袋/万片/万支, 完成率65%（采购周期尚未结束）。29家公立医疗机构低值耗材与检验试剂采购总金额9279.07万元，有效采购总金额7023.53万元，完成总金额6310.16万元，完成百分比68.17%，有效完成百分比89.84%，未完成总金额714.56万元。

二、主要做法

（一）深化医保改革，管理能力持续提升。一是全面推进医保市级统筹。根据市局统一部署，落实基本医疗保险和生育保险基金全市统收统支和市级财政专户管理，做到“基金预算管理、基金收支管理、责任承担、资金移交和存放”的四统一。成立医保市级统筹工作领导小组，逐月逐项完成统筹前摸底清算工作，配合开展基金收支、征缴情况摸底和审计，并按要求上划归集资金至市财政账户。二是加强非联网结算业务办理。鉴于我县“零星户”报账人数多的原因，进一步规范全县参保群众县外就医非联网等结算业务办理，建立由医保部门监管、商业保险公司经办的运行制度。自4月1日开始，将本县非联网医疗费用的报销业务、特殊病种门诊用药、含城镇职工回中心报销逐条目输机业务及异地就医备案业务委托给中国人寿保险股份有限公司湘阴支公司办理，很大程度上缩短了群众办理医保报销到账时限，基本上做到日清日结。三是修改完善基本医疗服务协议。进一步加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。6月9日，我局与县域内32家定点医疗机构签订2021年度 《湘阴县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，服务协议始终坚持以人民群众健康为中心，切实维护参保群众医疗保障合法权益；最大限度提高基金使用效率，保障基金安全，防范基金风险；促进定点医疗机构稳健发展等3个原则。四是组织实施医疗服务价格改革。为深化医疗保障制度改革，进一步加强对全县医疗服务价格管理，规范医疗服务价格行为，明确医疗服务收费项目内容，我局参照上级下发的关于规范公立医疗服务价格等系列文件规定，联合县卫健局、县财政局下发了《关于调整规范全县公立医疗机构医疗服务价格的通知》（湘阴医保发〔2021〕1号）。

（二）强化监督管理，基金运行安全平稳。一是加强基金控费管理。5月10日,县委常委、常务副县长林恒求主持召开会议,就做好全县医保基金运行控费工作进行研究。会议指出,医保基金是老百姓的“救命钱”,维护医保基金安全运行,事关人民群众切身利益和社会平安稳定。近年来,部分医疗机构和不法分子骗取医保基金现象时有发生,严重扰乱医保基金使用秩序、危害医保基金运行安全。各相关部门要高度重视,密切协作,以“零容忍”态度从严从重打击医药机构的违法违规行为,全力确保全县医保基金稳定运行。二是严厉打击欺诈骗保。4月2日，联合县卫健局、公安局、召开全县打击欺诈骗保专项整治行动专题部署会议，下发《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题开展专项整治行动；进一步规范城乡居民医疗保险普通门诊医保基金的使用，组织专门人员对2020年度城乡居民医疗保险普通门诊进行检查；对人民医院、中医医院、三人民医院和华雅医院等4家定点医院开展血液透析检查；组织对基金监管存量问题全面清零，新案件发现一起处理一起。三是深入宣贯落实基金监管《条例》。组织开展了以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传，拓宽宣传渠道，印制宣传海报，33家定点医药机构和全县16个行政村（社区）宣传栏进行全覆盖张贴，利用微信公众号、报刊等开设普法专栏，集中展示打击欺诈骗保成果，扩大宣传面。同时，开展送政策进医院活动，召开专题讲座3次，并录制课件光盘，为定点医药机构和医保局工作人员专题宣讲《条例》，提高医保从业人员法律法规意识。四是全力推进“两项”专项整治。今年以来，我局严格按照省、市工作部署，全力以赴开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治和“清廉医保”专项行动。“两项”整治工作分别于9月28日—29日、11月8日—12日接受市级、省级督导检查。省、市两级督导组现场反馈和交办会上充分肯定了近三年尤其是今年以来，湘阴县各级各相关部门特别是医保部门，采取有力措施，持续强化医保基金监管工作，取得了突出成效、有益经验。

（三）加快信息建设，服务水平不断优化。一是推进医保信息化建设。推进国家医保信息编码标准贯标工作。大力推广医保电子凭证应用，根据《湖南省医疗保障局办公室关于开展全省医保电子凭证推广应用工作的通知》（湘医保办发〔2020〕5号）、《岳阳市医疗保障局关于印发〈岳阳市医保电子凭证推广应用工作实施方案〉的通知》（岳医保发〔2020〕25号）文件要求,制定并下发了《湘阴县医疗保障局关于在全县推广使用医保电子凭证的通知》。二是打造标准化经办窗口。推进医保领域“放管服”改革，梳理出医保服务事项36项进驻县政务中心医保大厅，建立健全一次性告知、首问负责和限时办结制度；加强对窗口人员的政策讲解、业务指导，进一步规范医保经办业务流程；积极推进异地联网结算，让群众“少跑腿、少垫资”，打通医保服务“最后一公里”，极大地方便了参保群众。三是建立精准扶贫机制。建立健全数据动态维护机制，明确专人负责，每月定时获取救助信息和残联系统人员信息进行比对，准确完成新增和核减人员的信息变更。同时，主动加强与县乡村振兴局、民政局、残联等部门对接，线下获取变更人员情况并下发至乡镇（街道）再次走访核对，通过线上线下同步核实，确保不漏保一人、不错保一人。

（四）优化作风建设，理论水平不断升华。一是严抓党风廉政建设优化作风建设。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。印发了《湘阴县医疗保障局工作人员十二条禁令》，组织全体工作人员签订《湘阴县医疗保障局工作人员廉洁自律承诺书》。二是加强政治理论学习升华思想认识。以党史学习教育为契机，结合三会一课、中心组学习等活动，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话精神和党的革命史、奋斗史、发展史等重要理论，通过原原本本通读4本必读书目和《习近平总书记考察湖南辅助读本》，让党员干部铭记历史，以史明志。丰富主题党日活动，结合“我为群众办实事”先后组织党员干部走访慰问困难群众、开展微党课竞赛、送政策进医院和社区等活动，教育引导全体党员干部学党史、悟思想、办实事、开新局，守好红色根脉、奋力争先创优，争当医疗保障“重要窗口”排头兵。

三、工作中存在的困难

（一）基金征缴任务重。一是个人缴纳部分标准偏高。部分群众认为个人缴费部分逐年增长、标准偏高，人口多的户子经济压力更大，参保积极性不很高，征缴阻力大。二是我县目标任务基数偏大。各乡镇（街道）征缴目标任务是按户籍人口数下达的，而各乡镇（街道）（文星街道办除外）的常住人口数要远远少于户籍人口数。造成这一状态，劳务大输出是主要原因。三是医保新系统上线不顺畅导致零星户报账兑付不及时，部分群众对参加城乡居民医保的获得感不强，啧有烦言。

（二）基金支付压力大。一是我县城乡居民医保基金累计结余不足以支付3个月报销支出。而且，本年度需上解疫苗费用6457万元、接种费用1354万元，当期基金压力巨大。二是湘阴毗邻长沙，受区位、地缘、就医习惯等因素影响，参保人员习惯往长沙就诊住院治疗，导致医疗费用增加，医保基金支出负担加重。

（三）基金监管难度大。新形势下，医疗情况复杂多变，容易滋生骗保现象。一方面，部分没有参保群众通过用亲戚朋友的医保卡冒名顶替看病，甚至部分参保群众和医药机构双方串通勾结骗保时有发生。另一方面，部分基层医疗机构在落实医保政策上打折扣，在执行上“打擦边球”，如部分医疗机构在建档立卡贫困户住院治疗上仍然存在“小病大治、无病大养”，过度检查、过度医疗等现象时有发生。

四、2022年工作思路

（一）不断加大筹资工作力度，确保参保率巩固提高。全面做好2022年城乡居民基本医疗保险的征缴收尾工作，提前谋划2023年城乡居民基本医疗保险的征缴工作，引导城乡居民积极参保，落实特殊困难群众参保费用资助政策，确保特殊困难群众“应保尽保”，稳步提高城乡居民参保率。

（二）加大打击欺诈骗保力度，确保医保基金安全。持续推进“两项”专项整治行动，进一步加强对定点零售药店的日常规范医保刷卡检查和定点医院的日常稽核工作，确保医保基金合理使用、安全可控。加大对定点医疗机构违规案件的处罚力度，严厉打击骗取医保基金的行为，充分发挥参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，营造全社会齐抓共管的良好氛围。

（三）进一步落实医疗救助政策，积极完善医疗保障措施。加强与乡村振兴局、民政局、退役军人事务局和残联的对接，精准识别特殊困难对象，实行动态管理，做好特殊困难群众住院救助和门诊救助应救尽救，确保完成民生工程目标任务。规范医疗救助审批程序，确保民生工作资金及时准确发放到人，同时加强发放监管工作，做到精准发放。

（四）完善药品耗材采购制度和药品目录动态调整机制。继续推进药品带量采购，规范药品网采工作。建立完善医保药品目录动态调整机制，突出基本保障作为重点，把更多救命救急的好药纳入医保药品目录。

（五）加速推进医保信息化建设、打造标准化经办窗口。加速推进国家医保信息编码标准贯标工作，大力推广医保电子凭证应用，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率，充分发挥医保电子凭证这一全国通用电子身份凭证的优势作用。及时梳理新增医保服务事项进驻县政务中心医保大厅，进一步规范医保经办业务流程，打造标准化经办窗口，切实增强人民群众获得感和幸福感。

（六）合力推进县域综合医疗体制改革。按照县党代会、县政府工作报告要求，2022年将加快推进全县紧密型医共体、医联体改革，借鉴“三明经验”，落实中央、省、市医改要求，在县委、县政府高位推动和县卫健部门牵头组织下，让紧密型医共体、医联体改革在我县早日落地生根，开花结果。努力早日缓解就医群众“看病难、看病贵”问题，让“健康湘阴”的美好愿景早日变成人民群众感受得到、惠及众生的福祉安康，努力作出医保部门应作的贡献！

一、项 目 基 本 概 况

项目负责人

刘定武

联系电话

139****3079

项目地址

湘阴新世纪大道政务人社医保综合大楼

邮  编

414600

项目起止时间

2021年1月起至2021年 12 月止

计划安排资金

（万元）

50

实际到位资金

（万元）

50

实际支出

（万元）

50

结余（万元）

其中：中央财政

其中：中央财政

其中：中央财政

其中：中央财政

省财政

省财政

省财政

省财政

市财政

市财政

市财政

市财政

县市区财政

50

县市区财政

50

县市区财政

50

县市区财政

其它

其它

其它

其它

二、项目支出明细情况

支出内容

实际支出数

会计凭证号

备注

城乡居民医保征缴费

50

见医保经费账目

凭证太多，无法详

支出合计

50

三、项目绩效自评情况

项目绩效定性目标及实施计划完成情况

预  期 目 标

实际完成情况

紧紧围绕小康考核指标任务，积极争取县委、县政府重视，全力配合税务部门开展征管体制改革过渡时期的医保征缴工作。在筹资标准提高的情况下，进一步细化措施，加大对医保政策的宣传力度，扎实推进城乡居民基本医疗保险全覆盖。

2021年参保63.99万人，参保率均达95%以上，连续3年圆满完成目标任务，确保了我县小康指标在省、市对县委、县政府年度考核中顺利过关。

项目绩效定量目标（指标）及完成情况

一级指标

二级指标

指标内容

指标（目标）值

实际完成值

项目产出指标

数量指标

兑付病人人次数

16万

16万

质量指标

补偿兑付医疗费用

正常

100%

时效指标

项目在时效内完成

1年

2021.1.1－2021.12.31

成本指标

补偿参保人员医疗费用

4454.29万元

4454.29万元

项目效益指标

经济效益

指标

社会效益

指标

补偿参保人员医疗费用

100%

生态效益

指标

服务对象满意度

指标

受益群众满意度

95%

95%

绩效自评综合得分

95

评价等次

优

四、评价人员

姓名

职称/职务

单  位

签字

刘定武

局长、党组书记

医疗保障局

谢  岱

副局长

医疗保障局

李  朝

副局长

医疗保障局

评价组组长（签字）：

年   月   日

项目单位意见：

项目单位负责人（签章）：

年   月   日

主管部门意见：

主管部门负责人（签章）：

年   月   日

财政部门归口业务科室意见：

财政部门归口业务科室负责人（签章）：

年   月   日

2021年湘阴县城乡居民医保征缴工作经费绩效评价报告

一、 项目概况

（一）项目单位基本情况。

湘阴县医疗保障局是全额预算拨款的行政事业单位。局机关内设办公室、待遇保障股(政策法规股)、医药服务管理股(医药价格和招标采购股)、基金监督股(计划财务股) 4个职能股室。下辖医疗保障事务中心1个副科级事业单位和医保基金稽核中心、医疗保障信息中心2个股级事业单位。

（二）项目资金用途和主要内容、项目年度预算绩效目标、指标设定情况、项目基本性质、涉及范围。

为了提升湘阴县医保信息化水平，加强医保网络、信息安全、基础设施等方面建设，进一步夯实技术基础，切实保障医保信息系统高效、安全运行、提高数据采集质量和速度。

（三）跨年度项目的预期总目标及阶段性目标。

项目为经常性项目，无跨年度预期总目标及阶段性目标 。

二、项目资金使用及管理情况

（一）项目资金到位情况分析。

该项目是年初下达项目资金预算时同时下达的，后期缺口资金全部到位。

（二）项目资金使用情况分析。

截止到项目结束，共收到项目资金50万元，已全部支出，主要用于信息网络建设及城乡居民医保促征缴开支。

（三）项目资金管理情况分析。

2021年该项目所有资金实行专款专用。项目支出均有相关的授权审批，资金拨付严格审批程序，使用规范，会计核算结果真实、准确。项目单位建立健全项目实施预算方案、财务管理制度和会计核算制度，此次绩效评价过程中未发现有截留、挤占或挪用项目资金的情况。

三、项目组织实施情况

（一）项目组织情况分析。

该项目属于经常性项目，由本单位组织实施。实施过程都是按照本单位制定的管理制度来执行。

（二）项目管理情况分析。

项目目标设定依据充分、明确、合理，项目实施符合上级文件相关规定。

四、项目绩效情况

（一）项目绩效目标完成情况分析。

1. 项目的经济性分析。

项目成本（预算）控制情况；

本项目预算专项项目资金50万元，主要用于信息网络建设及城乡居民医保促征缴开支。

在各项支出产生时，我们对项目成本进行控制，在保证检查质量的同时，尽可能有效地节约成本。

2. 项目的效率性分析。

（1）项目的实施进度；

该项目是按照工作的需求逐步进行，到2021年底已完成了全部工作目标。

（2）项目完成质量。

项目过程中，我们对个案登记表随机抽查20本样本进行检查，合格率98%。

3. 项目的效益性分析。

（1）项目预期目标完成程度。

该项目预期目标已完成，2021年度财政收支未发生重大问题。

（2）项目实施对经济和社会的影响。

通过这一年时间的努力，使我县参保人员得到了医疗保障，人民群众非常满意。

4. 项目的可持续性分析。

财政拨付“县级配套”工作经费,对财政资金实施全过程监督。

5. 项目预算批复的绩效指标完成情况分析

项目共设置绩效指标为产出指标，成效指标，效率指标，绩效目标全部以标准优完成。具体情况如下：

产出指标绩效指标完成情况为优；

成效指标绩效指标完成情况为优；

效率指标-承诺期限完成情况：绩效目标为12个月，按预定期限完成任务，绩效指标完成情况为优；

（二）项目绩效目标未完成原因分析。

2021年度项目绩效目标全部完成。

五、综合评价情况及评价结论

该项目从可持续发展角度而言，整体发挥的社会效益明显，极大地提高了人民群众参保意识。经评价小组综合分析，项目平均分为95分，评价结果为优。

六、主要经验及做法、存在的问题和建议

加强定点医院管理，有效遏制医疗费用不合理增长。严格按照城乡居民定点医疗机构管理

考评、稽核办法，引导各定点医疗机构规范使用城乡居民医疗保险基金。

一、项 目 基 本 概 况

项目负责人

刘定武

联系电话

139****3079

项目地址

湘阴新世纪大道政务人社医保综合大楼

邮  编

414600

项目起止时间

2021年1月起至2021年 12 月止

计划安排资金

（万元）

300

实际到位资金

（万元）

300

实际支出

（万元）

300

结余（万元）

其中：中央财政

其中：中央财政

其中：中央财政

其中：中央财政

省财政

省财政

省财政

省财政

市财政

市财政

市财政

市财政

县市区财政

300

县市区财政

300

县市区财政

300

县市区财政

其它

其它

其它

其它

二、项目支出明细情况

支出内容

实际支出数

会计凭证号

备注

住院医疗救助

300

见城乡医疗救助账目

凭证太多，无法详

支出合计

300

三、项目绩效自评情况

项目绩效定性目标及实施计划完成情况

预  期 目 标

实际完成情况

（1）持续实施重特大疾病医疗救助工作；

（2）重点对象自付费用年度限额内住院救助比例达到70%；

（3）年度救助对象人次规模较上年有所增加；

（4）强化医疗救助规范管理。

按政策提供医疗救助保障，持续实施重特大疾病医疗救助，重点对象自付费用年度限额内住院救助比例大于70%，符合条件的建档立卡贫困对象、特困供养人员、城乡低保户、1至2级残疾人、患重大疾病的困难群体全部纳入保障范围。

项目绩效定量目标（指标）及完成情况

一级指标

二级指标

指标内容

指标（目标）值

实际完成值

项目产出指标

数量指标

医疗救助对象人次规模

5.6人次

5.6万人次

质量指标

一站式结算覆盖地区

全覆盖

全覆盖

时效指标

项目在时效内完成

1年

2021.1-2021.12

成本指标

城乡医疗救助

300万元

大病医疗救助300万元

项目效益指标

经济效益

指标

社会效益

指标

困难群众看病就医方便程度

有所提高

较上年提高5%

生态效益

指标

服务对象满意度

指标

受益群众满意度

95%

95%

绩效自评综合得分

98

评价等次

优

四、评价人员

姓名

职称/职务

单  位

签字

刘定武

局长、党组书记

医疗保障局

谢  岱

副局长

医疗保障局

顾鸿飞

待遇保障股股长

医疗保障局

评价组组长（签字）：

年   月   日

项目单位意见：

项目单位负责人（签章）：

年   月   日

主管部门意见：

主管部门负责人（签章）：

年   月   日

财政部门归口业务科室意见：

财政部门归口业务科室负责人（签章）：

年   月   日

2021年度城乡医疗救助资金绩效评价报告

为进一步提高医疗救助工作管理服务水平和资金使用效益，根据省市县相关文件精神，湘阴县医疗保障局迅速行动、有序推进，对我县2021年医疗救助工作全面深入地开展绩效评价。现将自查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目总体情况

医疗救助制度是多层次医疗保障制度体系的重要组成部分，也是守住群众看病有保障底线的重大制度安排。2021年湘阴县医保局依据省市文件精神，明确资助参保、住院医疗救助和门诊医疗救助比例，有序推进资助参保、门诊救助、住院救助等各项医疗救助工作。

2021年湘阴县医保局通过资助参保、住院医疗救助、门诊医疗救助等方式开展医疗救助共计5.6万人次，城乡居民医疗救助的覆盖范围、报销比例、支付方式、群众满意度等各项核心指标均达到或优于预期，实现了困难群众100%资助到位，规范了基金支出，医疗保障水平稳步提高，基金收支保持平衡，资金使用效率进一步提升，解决了一批因病导致生活困难的家庭困难，有效防止了因病返贫现象的发生，有力支持了地方开展脱贫攻坚战。

（二）项目资金用途和主要内容、项目年度预算绩效目标、指标设定情况、项目基本性质、涉及范围。

属国家重大医疗保障服务项目，专项资金主要用于资助参保、住院救助及门诊医疗救助。

（三）跨年度项目的预期总目标及阶段性目标。

项目为经常性项目，无跨年度预期总目标及阶段性目标 。

二、项目资金使用及管理情况

（一）项目资金到位情况分析。

该项目是年初下达项目资金预算时同时下达的，后期缺口资金全部到位。

（二）项目资金使用情况分析。

截止到项目结束，共收到项目资金300万元，已全部支出，主要用于资助参保、住院救助及门诊医疗救助。

（三）项目资金管理情况分析。

2021年该项目所有资金实行专款专用。项目支出均有相关的授权审批，资金拨付严格审批程序，使用规范，会计核算结果真实、准确。项目单位建立健全项目实施预算方案、财务管理制度和会计核算制度，此次绩效评价过程中未发现有截留、挤占或挪用项目资金的情况。

三、项目组织实施情况

（一）项目组织情况分析。

该项目属于经常性项目，由本单位协同各定点医疗机构组织实施。实施过程都是按照本单位制定的管理制度来执行。

（二）项目管理情况分析。

项目目标设定依据充分、明确、合理，项目实施符合上级文件相关规定。

四、项目绩效情况

（一）项目绩效目标完成情况分析。

1. 项目的经济性分析。

项目成本（预算）控制情况；

本项目预算专项项目资金300万元，全部用于资助参保、住院救助及门诊医疗救助。

在各项支出产生时，我们对项目成本进行控制，在保证检查质量的同时，尽可能有效地节约成本。

2. 项目的效率性分析。

（1）项目的实施进度；

该项目是按照工作的需求逐步进行，到2021年底已完成了全部工作目标。

（2）项目完成质量。

项目过程中，我们对个案登记表随机抽查20本样本进行检查，合格率98%。

3. 项目的效益性分析。

（1）项目预期目标完成程度。

该项目预期目标已完成，2021年度财政收支未发生重大问题。

（2）项目实施对经济和社会的影响。

通过这一年时间的努力，使我县参保人员得到了医疗保障，人民群众非常满意。

4. 项目的可持续性分析。

财政拨付“县级配套”工作经费,对财政资金实施全过程监督。

5. 项目预算批复的绩效指标完成情况分析

项目共设置绩效指标为产出指标，成效指标，效率指标，绩效目标全部以标准优完成。具体情况如下：

产出指标绩效指标完成情况为优；

成效指标绩效指标完成情况为优；

效率指标-承诺期限完成情况：绩效目标为12个月，按预定期限完成任务，绩效指标完成情况为优；

（二）项目绩效目标未完成原因分析。

2021年度项目绩效目标全部完成。

五、综合评价情况及评价结论

该项目从可持续发展角度而言，整体发挥的社会效益明显，极大地提高了人民群众参保意识。经评价小组综合分析，项目平均分为98分，评价结果为优。

六、主要经验及做法、存在的问题和建议

加强定点医院管理，有效遏制医疗费用不合理增长。严格按照城乡居民定点医疗机构管理、

考评、稽核办法，引导各定点医疗机构规范使用医保基金。

一、项 目 基 本 概 况

项目负责人

刘定武

联系电话

139****3079

项目地址

湘阴新世纪大道政务人社医保综合大楼

邮  编

414600

项目起止时间

2021年1月起至2021年 12 月止

计划安排资金

（万元）

40

实际到位资金

（万元）

40

实际支出

（万元）

40

结余（万元）

其中：中央财政

其中：中央财政

其中：中央财政

其中：中央财政

省财政

省财政

省财政

省财政

市财政

市财政

市财政

市财政

县市区财政

40

县市区财政

40

县市区财政

40

县市区财政

其它

其它

其它

其它

二、项目支出明细情况

支出内容

实际支出数

会计凭证号

备注

基金监管工作费用

40

见医保经费账目

凭证太多，无法详

支出合计

40

三、项目绩效自评情况

项目绩效定性目标及实施计划完成情况

预  期 目 标

实际完成情况

不断提升医疗保障工作水平，基金监管创新举措

开展源头治理，推进智能监管，狠抓集中整治

项目绩效定量目标（指标）及完成情况

一级指标

二级指标

指标内容

指标（目标）值

实际完成值

项目产出指标

数量指标

定点医药机构监督检查覆盖率

全覆盖

全覆盖

质量指标

时效指标

项目在时效内完成

1年

2021.1-2021.12

成本指标

基金监管政策宣传等费用

40万元

40万元

项目效益指标

经济效益

指标

社会效益

指标

补偿参保人员医疗费用

100%

生态效益

指标

服务对象满意度

指标

受益对象满意度

95%

98%

绩效自评综合得分

98

评价等次

优

四、评价人员

姓名

职称/职务

单  位

签字

刘定武

局长、党组书记

医疗保障局

谢  岱

副局长

医疗保障局

陈  建

基金监管股股长

医疗保障局

评价组组长（签字）：

年   月   日

项目单位意见：

项目单位负责人（签章）：

年   月   日

主管部门意见：

主管部门负责人（签章）：

年   月   日

财政部门归口业务科室意见：

财政部门归口业务科室负责人（签章）：

年   月   日

2021年打击欺诈骗保工作经费绩效评价报告

一、基本情况

今年以来，我县认真贯彻落实省委省政府、市委市政府工作部署，医保局依法主动开展基金监管工作，认真开展了打击欺诈骗保多项行动，实行综合监管、智能监管、监督举报、诚信体系建设相结合。在全县开展了医保基金集中整治，严厉打击欺诈骗保套保、挪用贪占医保基金的违法违规行为。2021年，对35家定点医药机构结算前监管核查，超次均费用协议拒付1906.9073万元；超床日费用监管拒付165.3075万元。2021年对35家定点医院（含下属285家村卫生室），23家定点药店，日常检查、专项检查、监管检查、自查自纠等处理退回基金430.3045万元，退回医疗救助基金10.5975万元，罚款179.5659万元。

（二）项目资金用途和主要内容、项目年度预算绩效目标、指标设定情况、项目基本性质、涉及

范围。

专项资金主要用于打击欺诈骗保政策宣传费、基金金监管交叉检查差旅费、网络通信服务费。

（三）跨年度项目的预期总目标及阶段性目标。

项目为经常性项目，无跨年度预期总目标及阶段性目标 。

二、项目资金使用及管理情况

（一）项目资金到位情况分析。

该项目是年初下达项目资金预算时同时下达的，后期缺口资金全部到位。

（二）项目资金使用情况分析。

截止到项目结束，共收到项目资金40万元，已全部支出，主要用于打击欺诈骗保政策宣传费、基金金监管交叉检查差旅费、网络通信服务费。

（三）项目资金管理情况分析。

2021年该项目所有资金实行专款专用。项目支出均有相关的授权审批，资金拨付严格审批程序，使用规范，会计核算结果真实、准确。项目单位建立健全项目实施预算方案、财务管理制度和会计核算制度，此次绩效评价过程中未发现有截留、挤占或挪用项目资金的情况。

三、项目组织实施情况

（一）项目组织情况分析。

该项目属于经常性项目，由本单位组织实施。实施过程都是按照本单位制定的管理制度来执行。

（二）项目管理情况分析。

项目目标设定依据充分、明确、合理，项目实施符合上级文件相关规定。

四、项目绩效情况

（一）项目绩效目标完成情况分析。

1. 项目的经济性分析。

项目成本（预算）控制情况；

本项目预算专项项目资金40万元，全部用于打击欺诈骗保政策宣传费、基金金监管交叉检查差旅费、网络通信服务费。

在各项支出产生时，我们对项目成本进行控制，在保证检查质量的同时，尽可能有效的节约成本。

2. 项目的效率性分析。

（1）项目的实施进度；

该项目是按照工作的需求逐步进行，到2021年底已完成了全部工作目标。

（2）项目完成质量。

项目过程中，我们对个案登记表随机抽查20本样本进行检查，合格率98%。

3. 项目的效益性分析。

（1）项目预期目标完成程度。

该项目预期目标已完成，2021年度财政收支未发生重大问题。

（2）项目实施对经济和社会的影响。

通过这一年时间的努力，使我县参保人员得到了医疗保障，人民群众非常满意。

4. 项目的可持续性分析。

财政拨付“县级配套”工作经费,对财政资金实施全过程监督。

5. 项目预算批复的绩效指标完成情况分析

项目共设置绩效指标为产出指标，成效指标，效率指标，绩效目标全部以标准优完成。具体情况如下：

产出指标绩效指标完成情况为优；

成效指标绩效指标完成情况为优；

效率指标-承诺期限完成情况：绩效目标为12个月，按预定期限完成任务，绩效指标完成情况为优；

（二）项目绩效目标未完成原因分析。

2021年度项目绩效目标全部完成。

五、综合评价情况及评价结论

该项目从可持续发展角度而言，整体发挥的社会效益明显，极大的提高了人民群众参保意识。经评价小组综合分析，项目平均分为98分，评价结果为优。

六、主要经验及做法、存在的问题和建议

（一）基金监管工作完成情况及做法。

1、加强《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传。

医保局多次召开党组会议、局务会、党员会、干职工会。并联合卫健局、公安局、湘阴电视台，召开“湘阴县打击欺诈骗保专项整治行动工作大会”。制定方案，印发文件；电视台、微信公众号、印发宣传资料、现场多方位解读《医疗保障基金使用监督管理条例》；聘请医疗保障基金监管社会监督员监督和宣传；通报国家医保局欺诈骗保典型案例和湘阴县欺诈骗保典型案例。

2、加强对医药机构的协议管理。

根据《条例》规定，一方面利用行政权力直接开展行政监管，另一方面通过医保经办机构开展协议管理。签好协议是管好用好服务协议的基础，同时做好服务协议管理、费用监控、待遇审核等工作。

对医药机构开展服务协议的监督检查，建立医药机构以及医保医师诚信档案，采取数据筛查、投诉举报、第三方审查、专项稽核检查、日常检查等方式，全方位展开对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，建立违规约谈制度。并将日常稽查检查结果纳入年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。对违反协议的定点医药机构，依据有关规定和协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、等处理措施，对已支付的违规医保费用予以追回。

2021年，对定点医药机构结算前监管核查，已经协议拒付超次均费用1906.9073万元；监管拒付超床日费用165.3075万元。

3、开展“医保清风”专项治理和“回头看”专项检查。

2021年1月，县医保局联合卫健局、公安局组织对全县35家定点医疗机构2020年医保基金使用情况专项检查，处理退回违规基金157.8684万元，行政罚款总额165.8158万元。

4、规范城乡居民医疗保险普通门诊医保基金的使用。

组织专门人员对2020年度城乡居民医疗保险普通门诊进行检查，进一步规范城乡居民医疗保险普通门诊。组织全县285家村级卫生室全部开展自查自纠，退回基金41.77万元。其中县医保局对83家村级卫生室落实门诊统筹政策开展现场稽核检查，对2家村卫生室处理收回违规基金7304元、罚款7304元。。

5、组织所有定点医药机构开展医保违法违规行为自查自纠。

重点自查履行医保服务协议、执行医保政策以及是否存在骗取套取医保基金等情况，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题。各医疗机构自查自纠发现存在的主要问题是过度医疗、诱导住院、分解住院、违反医疗服务价格政策、虚构医疗费用、串换项目、自立项目等

全县35家定点医疗机构自查自纠共退回基金41.5421万元。

6、开展集中整治“双随机”检查，开展血液透析专项检查。

组织集中整治“双随机”检查，分两个组开展监管检查，确保检查全覆盖，目前已经处理退回基金15.1964万元，罚款13.533万元。

7、基金监管存量问题全面清零，新案件发现一起处理一起。

2021年上半年，县医保局主动组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括自医保局组建以来至2020年12月底前，经飞行检查、“医保清风”专项检查、“医保清风”专项治理“回头看”检查、县局专项检查、县局常规检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题。通过建立基金监管存量问题“清零行动”台账，逐项清查，逐一分析原因，明确解决措施，明确责任人员和时间表。截止2021年5月底，基金监管存量问题全面清零。累计退回基金1007.8712万元，罚款552.1624万元已经全部执行到位。

8、投诉举报受理、处理。

受理来人来访投诉处理5起，来电投诉处理6起,12345热线交办1起，上级交办1起。

9、检查规范定点零售药店。

2021年，县医保局联合市场监管局制定了《医保定点零售药店集中整治实施方案》，先后3次对全县23家定点零售药店进行监督检查，定点零售药店退回基金30371元，罚款12742元。对天康医药总公司及23家药店总负责人进行了约谈

10、经办管理机构风险排查

组织湘阴县医疗保障事务中心、中国人寿保险湘阴分公司、中华联合财产保险湘阴分公司开展开展自查自纠，重点排查：经办机构内控情况；数据真实性和完整性情况；待遇支付管理情况；基金财务管理管理情况；信息系统控制管理情况；巡察、审计等发现问题整改情况。对排查出的问题梳理分类，举一反三，全面整改。

进一步加强对定点医药机构医保服务协议的日常监管和年度考核,规范医保业务经办流程，严格执行一事“双岗双审”制度，设置专职内控岗位，落实监管主体责任，杜绝工作人员“内外勾结”，谋取私利等违法犯罪行为。严格对照经办管理风险排查治理重点以及本次检查中发现的问题认真整改，按照“有则改之，无则加勉”的原则，全面深入地自查整改。

11、参保人欺诈骗保集中整治情况。

审计署移交重复参保8人，均为城乡居民医保。通过对重复报销人员及其亲属做耐心细致的工作，送达《限期退还医保基金通知书》，责令退返相应的医保基金，并告知违法违规后果及责任。省局反馈共计8人，涉及金额16.0996万元，经我局认真核查，1人报销3.7614万元符合政策；蒋受文、周勇、刘定、吴苍 、蒋小平、殷杏、杨鹃7人重复报销12.3382万元已经全部退回医保基金账户。

核查死亡人员享受医保待遇情况，经排查，349人次死亡后有违规报销医疗费用情况，涉及医院26家，死亡后违规报销医疗费用金额428967.97元均已经全部退回医保基金。21人死亡后划拨个人账户70319.05元已经退回到统筹基金账户。

12、相关问题线索移送县公安局、县卫健局、县纪委监委。

结合集中整治行动和“清廉医保”专项整治活动，发现问题及时交办和移送。2021年以来问题线索移送县纪委监委2起、移送卫健局7起，公安局1起。

13、加强社会信用（诚信）体系建设，优化升级信用信息系统，全面推广信用核查，推动信用分级分类监管，完善信用修复机制。

14、开展日常监管，同时按照上级要求及时收集上传上报相关系统信息。

（二）工作中存在的困难和不足。

1.基金监管力度还不够大，监管范围还不够广。对各被检查对象监管频率不够高，因为受时间限制和其他工作的影响，导致监管时间有限。

2.业务水平不够高。监管工作人员的整体业务水平不够高，离国家和省局、市局对监管人员的业务水平要求还有一定的距离；平时对政策的解读和相关的业务知识学习不够。

3.基金监管工作还需各级各部门的进一步配合。

一、项 目 基 本 概 况

项目负责人

刘定武

联系电话

139****3079

项目地址

湘阴新世纪大道政务人社医保综合大楼

邮  编

414600

项目起止时间

2021年1月起至2021年 12 月止

计划安排资金

（万元）

10

实际到位资金

（万元）

10

实际支出

（万元）

10

结余（万元）

其中：中央财政

其中：中央财政

其中：中央财政

其中：中央财政

省财政

省财政

省财政

省财政

市财政

市财政

市财政

市财政

县市区财政

10

县市区财政

10

县市区财政

10

县市区财政

其它

其它

其它

其它

二、项目支出明细情况

支出内容

实际支出数

会计凭证号

备注

特殊病种专家评审费

10

见医保经费账目

凭证太多，无法详

支出合计

10

三、项目绩效自评情况

项目绩效定性目标及实施计划完成情况

预  期 目 标

实际完成情况

符合特门对象及时享受政策。

2021年新增城居特殊病种门诊1130人，新增城职特殊病种门诊106人人。

项目绩效定量目标（指标）及完成情况

一级指标

二级指标

指标内容

指标（目标）值

实际完成值

项目产出指标

数量指标

享受特门政策对象人数

2000

2162人

质量指标

流程管理规范

严格按政策按流程执行政策

时效指标

项目在时效内完成

1年

2021.1-2021.12

成本指标

特殊病种门诊专家评审费

10万元

10万元

项目效益指标

经济效益

指标

社会效益

指标

生态效益

指标

服务对象满意度

指标

受益对象满意度

90%

98%

绩效自评综合得分

98

评价等次

优

四、评价人员

姓名

职称/职务

单  位

签字

刘定武

局长、党组书记

医疗保障局

谢  岱

副局长

医疗保障局

张国红

医药服务股股长

医疗保障局

评价组组长（签字）：

年   月   日

项目单位意见：

项目单位负责人（签章）：

年   月   日

主管部门意见：

主管部门负责人（签章）：

年   月   日

财政部门归口业务科室意见：

财政部门归口业务科室负责人（签章）：

年   月   日

2021年特殊病种门诊专家评审费绩效评价报告

一、   项目基本情况

为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保人员特殊病种门

诊医疗基本需求，加强城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理，2021年县财政预算安排特殊病种门诊专家评审工作经费10万元。

二、项目资金使用及管理情况

（一）项目资金到位情况分析。

该项目是年初下达项目资金预算时同时下达的，后期缺口资金全部到位。

（二）项目资金使用情况分析。

截止到项目结束，共收到项目资金10万元，已全部支出，主要用于特殊病种门诊医疗管理专家评审等有关工作开支。

（三）项目资金管理情况分析。

2021年该项目所有资金实行专款专用。项目支出均有相关的授权审批，资金拨付严格审批程序，使用规范，会计核算结果真实、准确。项目单位建立健全项目实施预算方案、财务管理制度和会计核算制度，此次绩效评价过程中未发现有截留、挤占或挪用项目资金的情况。

三、项目组织实施情况

（一）项目组织情况分析。

该项目属于经常性项目，由本单位组织实施。实施过程都是按照本单位制定的管理制度来执行。

（二）项目管理情况分析。

项目目标设定依据充分、明确、合理，项目实施符合上级文件相关规定。

四、项目绩效情况

（一）项目绩效目标完成情况分析。

1. 项目的经济性分析。

项目成本（预算）控制情况；

本项目预算专项项目资金10万元，全部用于特殊病种门诊医疗管理专家评审等有关工作开支。

在各项支出产生时，我们对项目成本进行控制，在保证检查质量的同时，尽可能有效的节约成本。

2. 项目的效率性分析。

（1）项目的实施进度；

该项目是按照工作的需求逐步进行，到2021年底已完成了全部工作目标。

（2）项目完成质量。

项目过程中，我们对个案登记表随机抽查20本样本进行检查，合格率98%。

3. 项目的效益性分析。

（1）项目预期目标完成程度。

该项目预期目标已完成，2021年度财政收支未发生重大问题。

（2）项目实施对经济和社会的影响。

通过这一年时间的努力，使我县参保人员得到了医疗保障，人民群众非常满意。

4. 项目的可持续性分析。

财政拨付“县级配套”工作经费,对财政资金实施全过程监督。

5. 项目预算批复的绩效指标完成情况分析

项目共设置绩效指标为产出指标，成效指标，效率指标，绩效目标全部以标准优完成。具体情况如下：

产出指标绩效指标完成情况为优；

成效指标绩效指标完成情况为优；

效率指标-承诺期限完成情况：绩效目标为12个月，按预定期限完成任务，绩效指标完成情况为优；

（二）项目绩效目标未完成原因分析。

2021年度项目绩效目标全部完成。

五、综合评价情况及评价结论

该项目从可持续发展角度而言，整体发挥的社会效益明显，保障了参保人员特殊病种门诊医疗基本需求。经评价小组综合分析，项目平均分为95分，评价结果为优。

六、主要经验及做法、存在问题和建议

（一）主要经验及做法。

1．完善基本医疗服务协议。进一步加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。6月9日，我局与县域内32家定点医疗机构签订2021年度 《湘阴县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，服务协议始终坚持以人民群众健康为中心，切实维护参保群众医疗保障合法权益；最大限度提高基金使用效率，保障基金安全，防范基金风险；促进定点医疗机构稳健发展等3个原则。

2．严格核准特殊病种门诊审批程序。我局特殊病种门诊审批工作流程：资料收集资料初审、医药服务股复审、专家委员会评审、复核四道程序。

第一步，由乡镇卫生院收集资料进行初步审批；

第二步，乡镇卫生院负责将汇总资料报县医保局医药服务股进行复审；

第三步，医药服务股将收集的全县审批资料进行汇总，按批次报特殊病种门诊医疗待遇专家委员会进行评审，若不符合特殊门诊病种的对象专家们都在评审表上签署了不通过的原因，由乡镇卫生院通知本人领回资料并做好解释工作，社会反响极好。

第四步，特殊病种门诊专家评审委员会进行复核，并签署“同意通过”。

（二）存在的问题及不足

1．特殊病种门诊政策宣传力度有待提高。

2．特殊病种门诊不能到定点医药机构报销，极大地降低了就医服务方便度。