办理事项名称

医疗机构申请定点协议管理

办理窗口

湘阴县医疗保障局5楼507室

一、受理条件

符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局第2号令）规定的医疗机构。

二、申报材料

1.医疗机构申请定点协议管理的申请报告；

    2.《湘阴县医疗保障定点医疗机构申请表》；

3.营业执照、药品经营许可证（正、副本）以及门店的房产证或租房合同复印件，法人代表身份证复印件；

4.医技人员员工花名册、资格证、执业注册证明、身份证、健康证、劳动合同、社保缴纳凭证复印件及联系方式；

5.医疗机构固定的银行对公帐户；

6.经营场所、规模情况说明以及医院正门及内部全景图片；

7.内部管理制度和运营方案（内部管理制度包括符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度）；

8.信息系统基本情况、网络结构相关材料；

9.医疗机构正常运营情况报告；

10.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

11.对所提供材料真实性、合法性的承诺书。

所有申请资料须加盖医疗机构公章。

三、许可费用：无

承诺期限：不超过3个月