湘阴县人民政府办公室
关于印发《湘阴县紧密型县域医共体医保基金总额付费实施方案（试行）》的通知
湘阴政办发〔2025〕22号
各乡镇人民政府、文星街道办事处，县直及驻县各单位：
《湘阴县紧密型县域医共体医保基金总额付费实施方案（试行）》已经县人民政府第50次政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。
湘阴县人民政府办公室
2025年10月30日
湘阴县紧密型县域医共体医保基金总额付费实施方案（试行）
为促进医疗卫生事业健康发展，减轻群众就医负担，维护医保基金安全，根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会关于印发〈湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）〉的通知》（湘医保发〔2024〕31号）、《湘阴县紧密型县域医共体建设方案》（湘阴办发〔2025〕3号）等文件精神，结合我县实际，制定本方案。
一、工作原则
（一）资格认定原则。经市级医保、卫生健康和财政部门联合评定并行文确认，认定为“紧密型”且实质运行的医共体，方可实行医保总额付费管理。
（二）基金管理原则。遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”，实行“总额付费、结余留用、超支不补”。
（三）核心导向原则。坚持“六个有利于”，即有利于减轻群众就医负担、规范医保定点医疗机构诊疗行为、维护医保基金安全、调动医疗机构积极性、提升医疗机构诊疗服务能力、做实分级诊疗。
二、工作内容
（一）总额预算打包支付。1.支付对象与范围。支付对象：湘阴县紧密型县域医共体（牵头医院：县人民医院；成员单位：县中医院、县妇幼保健院、县血防医院、县第二人民医院（康复医院）4家县级医院及19家乡镇中心卫生院）。服务对象：本县城镇职工、城乡居民医疗保险参保人员（参保人员可自主选择就医机构）。支付范围：涵盖参保人员门（急）诊、慢特病门诊、住院医疗、域外就医、“双通道”管理药品、恶性肿瘤门诊放化疗（参考住院管理）费用、医保基金支付的家庭医生签约服务费及医疗救助基金；不含第三方承办的大病保险基金、县域内非医共体成员单位医药费用及定点药店个账费用。国家医保政策明确的重大疫情、突发事件、自然灾害救治费用及医保政策调整产生的不可预测费用，另行核算。2.预算计算与核减。预算计算：以当年医保基金征缴总收入（含财政补助、上级医疗救助基金）为基数，扣除打包总额3%的风险调剂金、第三方承办的大病保险基金、非医共体成员单位医药费用及个人账户收入后，确定医保基金总额预算。额度核减：协议期内，医共体出现违规退缴、拒付情况的，从总额控制中核减对应额度；医共体需足额拨付各院区DIP结算资金，不受总额预算指标分配影响。
（二）医保协议管理。医共体牵头单位向医保经办机构提出定点管理申请，将符合条件的医共体整体纳入医保定点协议管理；牵头单位统一负责成员单位医疗服务行为规范管理，防控欺诈骗保。医保经办机构与各成员单位分别签订协议。
（三）基金结算。预拨基金：县医保局可按协议向医共体拨付预付金，缓解其资金运行压力。按月预结算：医共体牵头单位每月初审并申报上月所辖医疗机构医保费用，由县医保局审核后及时拨付（预留3%作为质量保证金）；医共体需及时将医保支付费用拨付至各院区。年度清算：医保结算年度结束后，医共体统筹推进定点医疗机构与医保经办清算，县医保局结清预付金；结合年度考核情况及域内DIP付费医疗机构年度清算数据，完成医共体年度医保费用最终总清算。
（四）结余与超支处理。超支处理：医共体总额付费范围内实际发生医保费用超过年度打包支付总额的，超支部分由医共体成员单位共同承担。结余处理：医共体保障参保人员医疗需求、履行医保服务协议且完成年度结算后，结余资金经县医保局审核、报县政府同意、岳阳市医保局备案后合理留用。具体比例为：结余额度在年度预算总额15%（含15%）以内的，考核达标后全额拨付；医共体考核结果得分85分以上的（含85分），全额拨付医共体打包结余资金；医共体考核结果80分≤得分<85分的，按90%拨付医共体打包结余资金；医共体考核结果75分≤得分<80分的，按80%拨付医共体打包结余资金；医共体考核结果70分≤得分<75分的，按70%拨付医共体打包结余资金；医共体考核结果得分<70分的，不予拨付医共体打包结余资金。超过15%（不含15%）的部分，结转至医保基金。结余留用部分可直接纳入医共体医务性收入，按国家、省、市政策使用。
三、职责分工
（一）财政部门。负责医保基金总额付费的指导、监督，落实基金兜底责任；审核基金结余留用决算方案，保障基金运行安全。
（二）医保部门。拟定总额付费方案及医共体年度总额预算指标；牵头组织相关单位协商确定总额付费额度、绩效评价办法，与医共体签订总额控制、绩效评价协议；拟定结余留用决算方案，与县财政局、县卫健局、医共体协商一致后，报县政府批准实施；建立健全医保基金运行分析、预警、监管机制，按规定开展基金结算与年度评价；负责医保政策解读（如缴费标准、参保权益），为征缴工作提供政策支撑，核对参保人员信息（如身份信息、参保状态），确保征缴数据与参保信息精准匹配；配合税务部门开展征缴宣传，协助解决征缴中的政策疑问，避免政策解读不一致。
（三）卫健部门。规范医共体医疗服务行为，履行行业监管职责，严厉查处过度医疗、医疗服务缩水等行为；监测评价医共体建设成效，推动基本医疗卫生乡村一体化建设，提升基层诊疗服务水平。
（四）其他职能部门。税务部门：作为医保征缴牵头主体，制定年度征缴计划，牵头落实征缴任务，规范征缴流程（如缴费渠道维护、征缴数据统计），确保征缴高效、足额到位。及时与医保局共享征缴数据，协同解决征缴过程中出现的参保登记、费用补缴等问题。市监、审计部门：市监部门协同参与医保基金集中整治行动，严厉打击欺诈骗保行为；审计部门按湘阴县紧密型县域医共体建设推进工作机制，开展基金使用情况审计，落实监管职责；其他相关职能部门按职责分工配合推进改革。
（五）各乡镇人民政府（文星街道办事处）。负责辖区内征缴具体落实工作：开展参保动员（如，入户宣传、重点人群提醒）、信息摸排（如，未参保人员统计、参保信息更新）、医保收缴协助（如，引导居民通过指定渠道缴费），打通征缴“最后一公里”。及时将辖区征缴进展反馈至税务、医保部门，协助处理征缴遗留问题（如，特殊困难群体参保帮扶）。
（六）医共体牵头单位。组织医务人员开展医保总额付费改革政策培训，引导、督促成员单位规范诊疗行为；加强成员单位医保基金使用监管，安排专人参与医保经办服务与结算工作；负责在医疗机构内开展征缴宣传（如，门诊、住院时提醒未参保人员缴费），引导就诊患者及家属参保；配合乡镇（街道）、税务部门在辖区内开展征缴活动，助力提升参保率；与医保局共同商定医共体内医保结余留用分配方案，确保镇村两级机构分配份额不低于30%。
四、保障机制
（一）风险调剂金管理制度。风险调剂金按打包总额的3%提取，用于新开办定点医疗机构医疗费用、集采结余留用返还、医保基金政策性超支及突发公共卫生事件救治费用等。
（二）基金运行预警机制。县医保局按月、季度、半年、年度开展医保基金支付预警分析并通报，对当月额度使用超支明显的医疗机构进行提醒约谈。医共体每季度向县医保局上报总额付费基金运行分析报告，明确病人流向、基金流向、运行风险及问题解决办法。
（三）监督管理机制。县医保局与医共体建立协同监管稽核机制，重点打击诱诊、降低医疗质量、分解住院、欺诈骗保等行为；加强医共体牵头单位协议管理，促进分级诊疗，防止妨碍参保人正常转诊。医共体牵头单位履行医保基金安全主体责任，加强对各院区、行政村卫生室的监管，承担成员单位违规行为的管理与经济责任。
（四）医药改革促进机制。县医保局鼓励医疗机构申报地方特色中医服务项目，督促落实医疗服务价格年度动态调整；严格执行药品耗材采购改革政策，落实医保基金代付采购款制度。医共体健全药品耗材采购管理机制，做实国家药品耗材集中带量采购，推进采购一体化，确保及时支付采购款。
（五）年度评价机制。县医保局以《湘阴县紧密型县域医共体医保基金总额付费考核方案》和《湘阴县紧密型县域医共体医保基金总额付费履约评估细则》为基础，构建统筹性年度评价体系，评价内容涵盖医疗费用合规性、支付方式执行情况，以及基层服务能力提升、分级诊疗推进、基金使用效率、基层医疗服务均等化、医疗救助基金支付等。可结合年度改革目标增设倾斜指标（如中医药服务占比），采用日常评价与年度评价结合的方式，定期公布结果；评价结果与基金结余留用、质量保证金返还挂钩，作为下一年度总额预算优化、协议管理完善的依据。
五、保障措施
（一）强化组织领导。县卫健局稳步推进医共体建设，规范医疗服务行为；县医保局将总额付费纳入医保支付方式改革，牵头制定配套措施；县财政局落实基金监督与兜底责任；其他职能部门、各乡镇（街道）和医共体牵头单位根据职责分工形成部门协同推进机制。
（二）做好培训宣传。医共体加强医务人员政策培训，调动参与改革积极性；各相关部门运用传统媒体与新媒体，宣传改革政策，引导社会预期，凝聚改革共识。
（三）严格履职尽责。县医保局守住医保基金安全底线，推进多元复合式医保支付方式改革；构建适配医共体建设的医保管理制度，发挥支付激励约束作用，促进医共体规范发展。